Kopfschmerz, Migräne, Tinnitus, HWS Syndrom, Triggerpunkte etc.
Biss- und Haltungsoptimierung für Alltag und Leistungssport

(Diese Seite soll Patienten und Therapeuten zur Aufklärung dienen! Es ist schwierig ein solch komplexes Thema leicht verständlich darzustellen. Wenn Sie etwas nicht verstehen, lesen Sie einfach weiter. Wichtig ist, dass das Prinzip der Schmerzprojektion klar wird und das Wissen, dass man solche Phänomene behandeln kann!)

Wie entstehen Schmerzen im Kopfbereich und Gesichtsbereich und was können sie mit den Zähnen oder der Zahnstellung zu tun haben?
Ausser den typischen Schmerzen die durch Karies und Zahnfleischentzündung entstehen oder den Beschwerden bei einer Kieferhöhlenentzündung gibt es noch viele andere mögliche Ursachen für Schmerzen.
Durch Zahnfüllungen, Zahnentfernungen, Zahnersatz und Kieferorthopädische Behandlungen kann es zu Verschiebungen der Zahnstellung kommen. (siehe “Der nötige Biss”)
Häufig erfolgt bei neuralgiformen Beschwerden als letzter Schritt die Diagnose Trigeminusneuralgie. Eine echte Trigeminusneuralgie ist jedoch sehr selten. Viel öfter entstehen solche anfallsartigen Schmerzen durch myofasziale Fehlfunktionen und Triggerpunkte. Diese Punkte sind teilweise sogar vom Patienten selbst therapierbar.

Myofasziale Schmerzen

Was sind myofasziale Schmerzen?
Was sind Triggerpunkte?
Was kann die Ursache für Triggerpunkte sein?
Wo treten Projektionsschmerzen häufig auf?
Fallbeispiel
Welche Beschwerden können noch entstehen?
Wie wird das behandelt?
Übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten?

Was sind myofasziale Schmerzen?

Myofasziale Schmerzen sind Beschwerden, die ausgelöst werden durch eine “Erkrankung” der Muskeln bzw. deren Faszien (myofaszial). Sie können verursacht werden durch sogenannte Triggerpunkte, die unabhängig vom Entstehungsort des Triggerpunktes an anderer Stelle des Körpers Beschwerden und Schmerzen auslösen können.

Diese Schmerzphänomene nennt man Projektionsschmerzen. Einer der bekanntesten Projektionsschmerzen ist sicher der ausstrahlende Schmerz in den linken Arm bei einem Herzinfarkt.

Dieses Schmerzgeschehen ist häufiger als man denkt! Sicherlich hat jeder Zahnarzt schon einmal die Erfahrung gemacht, dass ein Zahn, der klinisch und röntgenologisch absolut keine Zeichen einer pathologischen Veränderung aufwies, vom Patienten definitiv als Herd seiner Schmerzen gedeutet wurde. Solche Situationen können aller Erfahrung nach zu einer Behandlungsspirale führen, an deren Ende der Zusammenbruch eines bis dahin auf gegenseitigem Vertrauen basierenden Arzt-Patienten-Verhältnisses steht.

Aber auch der Schläfenkopfschmerz bei Schulter und Nackenverspannungen ist ein typischer Projektionsschmerz vom Spannungstyp und wer kann von sich behaupten, dass er noch nie diese Beschwerden hatte?

Diese Beschwerden können auf verschiedene Weise entstehen und verschwinden oft nicht von selbst! Man kann diese Triggerpunkte und damit die entstehenden Schmerzen aber behandeln.

Im linken Bild sehen Sie ein Beispiel für einen Triggerpunkt im seitlichen Halsmuskel (m. sternocleidomastoideus) (hier der rote Punkt) und die dazugehörige typische Projektionszone des Schmerzes (gelb) in der Schläfenregio

Illustrationen von der CD-Rom Myofasziale Triggerpunkte von Dr. Hans Werner Weisskircher
www.trigger-point.com
(Textauszüge zum Teil aus ZM 16 S 28) Veröffentlichung mit freundlicher Genehmigung des Autors.

Was sind Triggerpunkte?

Triggerpunkte sind definiert als “Zentrum erhöhter Reizbarkeit im Gewebe, das bei Druck empfindlich reagiert und bei Überempfindlichkeit übertragene Schmerzen verursacht.” Durch auslösende und unterhaltende Faktoren in der Muskulatur zum Beispiel durch Überbelastung oder Schonhaltung bei Schmerzen wird die Muskulatur mangelhaft mit Sauerstoff versorgt, was wieder zu einem Minderangebot des Energielieferanten ATP führt. Das hat zur Folge, dass der Muskel sich an dieser unterversorgten Stelle dauerhaft zusammenzieht.
Ist eine solche Verspannung erst einmal dauerhaft vorhanden, so kann der Muskel erst recht nicht mehr versorgt werden und das Zentrum des Schmerzgeschehens, der inzwischen entstandene Triggerpunkt unterhält sich selbst.

Die folgende Schonhaltung, die daraufhin eingenommen wird, unterstützt wiederum die Verspannung anderer Muskelgruppen und birgt die Gefahr der Entstehung neuer Triggerpunkte.

Abb.2:Myofasziale Triggerpunkte beeinflussen
die neuronale Übertragung im ZNS.

Was kann die Ursache für Triggerpunkte sein?

- Zahnfehlstellung (z.B. gekippte oder in Lücken “hineingewachsene” Zähne)
- Zahnverlust
- Zahnärztliche Behandlung (z.B. neuer Zahnersatz, zu hohe oder zu niedrige Füllungen, Kieferorthopädie, Zahnentfernungen)
- Operationen
- Unfall
- fehlerhafte Körperhaltung (z.B. am Arbeitsplatz oder einseitige Belastung z.B. beim Sport)
- fehlerhafte Schlafhaltung (auch durch sogenannte orthopädische Kopfkissen!)
- Mangelernährung
- Psychische Faktoren

Wo treten solche Projektionsschmerzen häufig auf?

- Rücken
- Nacken
- Schulter
- Schläfenregion
- Augenregion
- Stirn
- Zähne
- Ohren
- Hinterkopf

Fallbeispiel

Abb.3: Übertragene Schmerzen im Unterkiefer - Molarenbereich durch myofasziale Triggerpunkte im musculus masseter.

Als Beispiel einer derartigen katastrophalen Behandlungsspirale folgender Fall: Eine Patientin läßt sich an den Zähnen 36, 37 zwei intakte Amalgamfüllungen durch Keramikinlays ersetzen. Ihr Zahnarzt, den sie von Kindheit an aufsucht, ist mit ihr begeistert über den Sitz und die Schönheit der Inlays. Bei der Kontrolluntersuchung eine Woche später klagt die Patientin über Kälteempfindlichkeit an den betreffenden Zähnen und am Zahnfleisch (!).

Der Zahnarzt schleift die offensichtlich in der vorangegangenen Sitzung übersehenen Frühkontakte ein und beruhigt die Patientin mit dem Hinweis, daß sich die Beschwerden bald wieder geben würden. Weitere Sitzungen folgen, in denen Frühkontakte eingeschliffen und Kürettagen an den betreffenden Zähnen durchgeführt werden. Schließlich entschließt sich der Zahnarzt dazu, eine Aufbißschiene anzufertigen. Diese bringt eine gewisse Linderung, die Beschwerden ändern sich jedoch. Einmal verspürt die Patientin Kribbeln oder Brennen am Zahnfleisch und in der Umschlagsfalte im ganzen linken Unterkiefer. Dann wiederum empfindet sie die linke Wange und das rechte Unterlid als geschwollen.

Trotz fehlendem pathologischen Befund auf dem Röntgenbild entschließt sich der Zahnarzt zur Wurzelfüllung am Zahn 37 und dann zur Wurzelfüllung am Zahn 36. Es folgt eine Akupunktur beim Homöopathen. Der Therapieerfolg bleibt aus. Das Entfernen aller intakten Amalgam-Füllungen nach EAV-und Bioresonanzdiagnostik bringt eine geringe Besserung. Die anschließende Extraktion des Zahnes 37 als angebliches Störfeld führt zu keinerlei Besserung. Nachdem der Patientin ein Besuch beim Neurologen und Psychiater nahegelgt wird, bricht sie die Behandlung ab und entschließt sich zum Behandlerwechsel.

Bei der ersten Untersuchung lassen sich zwei auffallend schmerzhafte Knoten im m. masseter und m. sternocleidomastoideus sowie Druckpunkte im m. pterygoideus palpieren. Nach einmaliger Injektion medialis der Knoten und Druckpunkte mit einer Mepivacain-HCL-Lösung (ohne Zusatz) und anschließender Dehnung der betreffenden Muskeln verschwinden nach Angabe der Patientin 80 Prozent der Schmerzen. Nach einer erneuten Injektions- und Dehnbehandlung zwei Tage später ist die Patientin nach Monaten endlich wieder schmerzfrei.

Eine noch nicht restlos geklärte Muskelveränderung

Die Therapie konzentrierte sich in diesem Fall auf sogenannte myofasziale Triggerpunkte, die sich offensichtlich durch die anfänglichen Frühkontakte entwickelt und als eigenständige Schmerzquelle manifestiert haben. Dabei stellt dieser Begriff eher eine Beschreibung eines Befundes dar als eine Diagnose. Die Pathologie dieser Punkte ist nämlich noch nicht restlos geklärt.

Man geht davon aus, daß Fehlfunktionen an der motorischen Endplatte zusammen mit einem fehlgesteuerten Ca2+-Metabolismus in einem eng umschriebenen Bereich von Muskelfasern eine Kontraktion der Sarkomere zur Folge haben, was eine lokale Hypersensibilität und Verhärtung des Muskels und seiner Faszie (daher myofaszial) bewirkt.
Abb.4: Übertragene Schmerzen an Oberkieferfrontzähnen durch myofaszialer TP im m. temporalis.

Dies wiederum ist Auslöser (=Trigger) für abnorme Phänomene, die nicht in unmittelbarem örtlichen Zusammenhang mit dem Triggerpunkt stehen, weder im Ausbreitungsgebiet der den Trigger-Punkt betreffenden Nerven noch im gleichen Dermatom (= Hautareale, die dem laminaren Charakter des Eintritts afferenter Nerven in das ZNS entsprechen). Man kann sie daher auch als heterotope Phänomene bezeichnen. Diese heterotopen Phänomene können als sogenannte Übertragungsschmerzen („referred pains"), als sekundäre Hyperalgesien oder als heterotope Reaktionen des autonomen Nervensystems auftreten. Die Abbildung 1 zeigt schematisch die Zusammenhänge, die in Wirklichkeit weitaus komplexer sind.

Jedem Triggerpunkt seine Schmerzzone

Triggerpunkte sind nicht immer aktiv. So können passive Triggerpunkte über Jahre hinweg in der Muskulatur symptomlos existent sein, bis fördernde Faktoren, wie Streß oder Unterkühlungen, sie wieder aktiv werden lassen. Interessanterweise zeigen sie dann immer wieder die gleichen heterotopen Phänomene, das heißt, jedem Triggerpunkt kann zum Beispiel eine für ihn spezielle Schmerzzone („referred zone") zugeordnet werden. Dies hat für den Behandler den außerordentlichen Nutzen, daß er in Kenntnis dieser Zusammenhänge von der schmerzenden Stelle auf den Muskel und vice versa Rückschlüsse ziehen kann. Dabei ist für die Differentialdiagnose auch hilfreich, daß nur durch anästhetische Blockade des myofaszialen Triggerpunktes und nicht durch Blockade an der Stelle des Übertragungsschmerzes Schmerzfreiheit erreicht werden kann.

Beispiele

Abbildung 3: (oben) Gewisse Triggerpunkte im m. masseter führen zu Überempfindlichkeiten im Unterkiefermolarengebiet, die pulpitische Beschwerden vortäuschen können. Eine Leitungsanästhesie würde keine wesentliche Besserung bewirken; nur eine Anästhesie am Trigger-Punkt bringt Erleichterung.

Abbildung 4: (oben) Typischerweise strahlen Triggerpunkte im anterioren Bereich des m. temporalis Schmerzen in die Oberkieferfrontzähne, besonders in den seitlichen Schneidezahn, aus. Auch hier bringt eine Erleichterung nur die Injektion am primären Schmerzort, dem myofaszialen Trigger-Punkt.

Nicht nur Kaumuskeln von zahnärztlichem Interesse

Abb5.: Eine in Zahnarztpraxen noch ungewohnte Behandlung:
manuelle Therapie chronischer Schmerzen muskulärer Genese.

Triggerpunkte können sowohl durch chronische als auch akute Überlastung der Muskulatur entstehen. Beispiel für eine chronische Überlastung ist das nächtliche Knirschen (Bruxismus). Dabei können sich Triggerpunkte in allen Muskeln entwickeln, die sich an den knirschenden Bewegungen des Unterkiefers beteiligen. Da die heterotopen Phänomene der einzelnen Triggerpunkte sich hierbei überlagern, kann es zu einem sehr komplexen Symptombild kommen. Auch Triggerpunkte im Nackenbereich sind oft Manifestationen von chronischer Überlastung, sprich Fehlhaltung. Allzugern werden die Übertragungsschmerzen, die daraus resultieren, knöchernen Strukturen angelastet.

„Blockade der Halswirbel mit Nerveinklemmung" scheint als Diagnose für den Patienten einfacher und nachvollziehbarer zu sein als die Erklärung myofaszialer Triggerpunkte. Auch ein Beckenschiefstand kann durch chronisch muskuläre Kompensation zu Triggerpunkten im Hals-Nacken-Bereich führen, deren Übertragungsschmerzen den Patienten dazu veranlassen können, seinen Zahnarzt aufzusuchen.

Ein Beispiel einer akuten Überlastung stellt ein langandauernder operativer Eingriff in der Mundhöhle dar, der Triggerpunkte etwa im anterioren Teil des m. digastricus generieren kann. Deren heterotopen Phänomene können dann Verwirrung stiften, wenn differentialdiagnostisch Verletzungen des n. mandibularis ausgeschlossen werden müssen.

Prädisponiert für Triggerpunkte sind Patienten, die in stressigen Situationen mit einem erhöhten Muskeltonus reagieren, zu Verspannungen neigen und sich bewußt oder unbewußt nicht in der Lage sehen, mit Streß fertig zu werden. Diese psychosomatischen Ursachen variieren in ihrer Signifikanz von Patient zu Patient erheblich. Neben den erwähnten Haltungsfehlern können auch Vitamin-, Mineral- und Hormonmangel prädisponierende Faktoren darstellen. Auch Personen, die ständig Muskelverkühlungen ausgesetzt sind, neigen dazu, Triggerpunkte zu entwickeln.


Therapie auch durch den Zahnarzt

Neben vielen therapeutischen Möglichkeiten, wie verschiedenen Massagetechniken, Haltungskorrekturen, Entspannungstechniken, supplementäre Gabe von Mangelstoffen, sind für den Zahnarzt zusätzlich zu der eventuell notwendigen Einschleif- und Schienentherapie zwei Techniken hervorzuheben:

· Injektion und Dehnung,
· Kältereiz und Dehnung.

Beiden Techniken ist eigen, daß vor der Dehnung der pathogene Regelkreis afferenter und efferenter Nervenübertragungen für einen Moment unterbrochen wird, den der Behandler für eine passive Dehnung bis zur fast vollständigen Länge des Muskels ausnutzt.
Bei der Injektionstechnik wird versucht, exakt die Stelle des Triggerpunktes ausfindig zu machen, um dort ein Depot eines Lokalanästhetikums ohne gefäßverengende Substanzen direkt in den Trigger-Punkt oder in unmittelbarer Umgebung (immer intramuskulär) zu setzen. Anschließend erfolgt die passive Dehnung des Muskels.

Die Kälteapplikation erfolgt dynamisch entweder mit Chlor-Ethyl-Spray oder Kältepack (Abbildung 5).

Patientenaufklärung als wichtige Therapiehilfe

Vor der Behandlung sollte der Patient darüber aufgeklärt werden, daß das Phänomen der myofaszialen Triggerpunkte und Übertragungsschmerzen in der Medizin bekannt ist. Es bietet sich dabei an, Abbildungen der betreffenden Triggerpunkte mit den dazugehörigen Schmerzzonen zu zeigen. Allein diese Maßnahme hat bei vielen Patienten eine enorme therapeutische Wirkung. Als geeignetes Hilfsmittel können die Abbildungen in dem Standard-Werk Myofascial Pain and Dysfunction von J. G. Travell und J. G. Simons, Band 1 und 2 (1) eingesetzt werden. Darüberhinaus ist dieses Werk jedem zu empfehlen, der sich mit dieser Problematik intensiver beschäftigen will.



Abb. 6: Patientenaufklärung und Lokalisation von Triggerpunkten mit den dazugehörigen Schmerzphänomenen lassen sich neuerdings am PC durchführen.

Eine weitere sinnvolle Möglichkeit der Patientenaufklärung besteht in der Präsentation animierter Computer-Graphiken. Eine jetzt erhältliche CD-ROM bietet 3D-Graphiken, in denen interaktiv alle für den Zahnarzt wichtigen Triggerpunkte mit Schmerzzonen dargestellt sind und ein spezielles Kapitel, das der reinen Patienteninfomation dient.

Stellenwert der Triggerpunkte in Diagnose und Therapie

Wenn übliche Schmerzdiagnosen keine pathologischen Befunde erbringen, ist es für den behandelnden Arzt hilfreich, über das Phänomen der Triggerpunkte informiert zu sein, um den betroffenen Patienten schnell und erfolgreich zu helfen.

Abb. 7: animierte 3-D-Darstellungen auf Mausklick.

Bei einer anfänglichen Beschäftigung mit dem Phänomen sollte allerdings vermieden werden, alle möglichen Schmerzen und unerklärlichen Phänomene myofaszialen Triggerpunkten anzurechnen. Dies mag zwar häufig seine Berechtigung haben, kann aber auch den Blick nach anderen Ursachen, eventuell trivialer Art (Pulpitis!), versperren. Sobald jedoch der Blick durch Erfahrung und Studium geeigneter Literatur (3, 4, 5) geschärft ist, wird die Kenntnis über myofasziale Triggerpunkte zu einem wichtigen Begleiter des Zahnarztes in Diagnose und Therapie.

Welche Beschwerden können noch entstehen?

Myofasziale Triggerpunkte können Schmerzreaktionen auslösen, die den Patienten dazu bewegen, seinen Zahnarzt aufzusuchen. Ohne profunde Kenntnisse dieser Phänomene können Fehldiagnosen zu falschen therapeutischen Massnahmen führen, die letztendlich das Vertrauensverhältnis des Patienten zu seinem Zahnarzt erheblich beeinträchtigen. Das Wissen um diese Phänomene wird erheblich dazu beitragen, daß sich der Patient weiterhin bei seinem Zahnarzt richtig betreut fühlt und das reduzierte Bild vom Zahnarzt als „Zahnsanierer" aufgewertet wird. Wenn man über Entstehung und typische Projektionszonen von Triggerpunkten informiert ist, ist es relativ leicht, die richtige Diagnose zu stellen.
Schwierig wird es bei anderen Beschwerden, vor allem, wenn Sie nicht mit Muskulatur in Verbindung gebracht wird.

Diese Beschwerden sind zum Beispiel:

- Ohrgeräusche (Tinnitus)
- Taubheitsgefühl
- Schwindel
- Zungenbrennen
- Mundschleimhautbrennen
- Klosgefühl im Hals
- Sekretionsstörungen in Nase, Ohren, Augen

Wenn Sie solche Beschwerden haben und bisherige Behandlungen durch z.B. Ihren Augenarzt, Hals-Nasen-Ohrenarzt, Neurologen etc. nicht geholfen haben, dann wenden Sie sich an den Zahnarzt Ihres Vertrauens bzw. an einen Spezialisten für Myofascialtherapie.

Wie wird das behandelt?
Hier noch einmal kurz zusammengefasst die Behandlungsmassnahmen:

1. Ursachenbeseitigung (oft in Verbindung mit zahnärztlicher Behandlung z.B. Korrektur von Zahnfehlstellungen oder Funktionsstörungen)
2. Manualtherapie (Kompression, Dehnung, spray and strech (nach Travell/Simmons), Massage, Physiotherapie)
3. Dry needling (swiss approach =spezielles Akupunkturnadelverfahren)
4. Injektion
5. Wärmebehandlung
6. Unterstützende Eigenübungen

Übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten?
Nein. Bei den Leistungen der myofascialen Schmerztherapie handelt es sich um reine Privatleistungen. Diese Leistungen sind nicht im Gebührenkatalog der Versicherungen vorgesehen und nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherungen abrechnungsfähig.

Private Krankenversicherungen können teilweise die Kosten nach Ihren individuellen Tarifen übernehmen..
Vor Behandlungsbeginn wird ein Therapieplan erstellt, aus dem die geschätzten Kosten hervorgehen. Die tatsächlichen Kosten der Therapie richten sich nach Aufwand und Dauer der Therapie.
Die Erstbesprechung und (zahnärztliche)Voruntersuchung, die zur Feststellung dient, ob eine Myofaszialtherapie Erfolg verspricht kann zu Lasten der Versicherungen berechnet werden.